入所申し込みフォーム

小鳩グループ内に現在在籍している場合、該当する施設をご選択ください
小鳩保育園 南浦和小鳩保育園 南本町小鳩ナーサリースクールその他

当学童へのお申し込みは、下記のいずれに当てはまりますか*
当学童のみを希望（単願）他学童との併願（複数施設を検討中）

入所をご希望されるお子さまについて

児童氏名*

児童氏名（フリガナ）*

性別*
男女

生年月日*

現住所*

入学予定または在園の小学校名*

ご兄弟について
小鳩アフタースクールへご兄妹も一緒に申し込みされる場合はご記入ください（2名まで）

【ご兄弟１人目】

児童氏名

児童氏名（フリガナ）

性別
男女

生年月日

在籍中の小学校名

【ご兄弟２人目】

児童氏名

児童氏名（フリガナ）

性別
男女

生年月日

在籍中の小学校名

保護者について

保護者氏名*

続柄*
父母

電話番号（携帯可）*

メールアドレス*

メールアドレス（確認用）*

勤務先名称*

第二保護者がいらっしゃる場合は、以下もご記入ください（任意）

保護者氏名

続柄
父母

電話番号

ご利用予定について

利用希望曜日*（※現時点での予定を選択してください）
月火水木金

延長保育（18:00〜）の利用予定*
利用予定なし毎日利用予定特定の曜日のみ

利用予定時間（上記で、延長保育「利用あり」の方のみ）

長期休暇中の予定*（※現時点での予定を選択してください／早朝・延長保育をご検討の方は複数選択をお願いいたします）
利用予定なし毎日利用予定特定の曜日のみ早朝利用（7:00〜8:00）延長保育（18:00〜20:00）

健康・安全について

食物アレルギーの有無*
無有

医療的配慮の必要性*
いいえはい

送迎・アクセスについて

学童送迎バスの利用希望*（高砂小学校・文蔵小学校のみ対応予定）
希望する希望しない

クエストプランついて

現時点で希望するクエストプラン（習い事）を選択してください*
英語スイミング（定員20名）チアダンス（定員15名）プログラミングクエストプランを希望しない

※スイミング、チアダンスは定員が決まっておりますので、申し込みいただいた方の中から抽選とさせていただきます

アンケートにご協力ください

当スクールを選ばれた理由をお聞かせください*（複数選択可）
通いやすい立地だからプログラム内容に魅力を感じたから小鳩グループに信頼があるからその他

小鳩アフタースクールに期待することや、特記事項などがあればご記入ください

「プライバシーポリシー」についてご確認の上、下記チェックをお願いいたします。
同意します。

上記内容をご確認いただき、お間違いなければ「送信」してください。